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Concert Bé-Oko

 

 

Bulletin d’adhésion, renouvellement d’adhésion et/ou de don

                                               à remplir, à découper et à envoyer à :

Georges BOLON , trésorier Bé-Oko,

1 montée de la Boucle 69300 CALUIRE et CUIRE avec le règlement joint.

 

Je soussigné(e) (Prénom NOM) : ……………………………………………………………………………………………

demeurant (bâtiment, N° et rue) :

……………………………………………………………………………………………..

A (Code postal et COMMUNE) :

……………………………………………………………………………………………..

Téléphone : ………………………………………………………………

Email : ……………………………………………………………………..

Adhère /renouvelle mon adhésion

à l’association Bé-Oko pour l’année 2015 ……………………….10€

 

effectue un don (facultatif) de……………………………………………..€

(un reçu fiscal vous sera adressé)

                                                                              TOTAL :…………………. €

 

Que je règle selon le moyen suivant (rayer la mention inutile) :

-          En espèces                

-          Ou par chèque à l’ordre de Bé-Oko

 

 Fait à ………………………………………….  Le……………………………..

(signature)

 
 

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